高血压性脑出血起病急、病情重、预后差,虽然目前学术界仍未得出外科手术治疗优于内科保守治疗的结论,但有学者指出适时的手术治疗及合适的手术方式,可使重症高血压脑出血病死率下降15% 左右。及时手术治疗清除血肿,可降低颅内压, 使受压而未被破坏的脑组织恢复神经功能,中断或减轻继发的病理过程,从而改善预后。
1 手术方法
治疗高血压性脑出血的手术方法有传统骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、小骨窗开颅术、穿刺抽吸引流术、立体定向血肿清除术等,这些方法各有优缺点。微创穿刺引流术能在短时间内及时解除血肿对脑组织的压迫,减轻脑出血继发的病理改变,达到提高病人治愈率和生存质量,与传统的开颅手术相比具有明显的优势:①手术操作简便,无须特殊设备及贵重器材,尤适合基层医院开展;②不开颅,费用低;③本组病例均在局麻下操作,可避免全麻气管插管的并发症;④整个操作系统密闭性强,感染机率低;⑤对脑组织损伤轻、机体干扰少,适合于全身情况差及高龄患者;⑥术前准备及手术时间短,可在早期短时间内清除血肿,迅速解除血肿对周围脑组织压迫,减轻继发脑水肿、脑缺氧,保护神经功能,提高生存质量。临床上对于一些已发生脑疝者,单独采用微创穿刺引流术,虽然不能获得较好的效果,但可减少部分血肿量,迅速降低颅内压,为开颅手术赢得宝贵时间。但其不足之处是不能直视下操作,可能损伤硬脑膜、皮层血管及诱发新的颅内出血,不能有效止血,血肿清除不彻底等。
2 手术适应证
一般情况下,对意识状况为Ⅰ级者多不需要手术,Ⅲ级最适宜手术,Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适合手术,Ⅴ 级不适宜手术[。原则上,幕上血肿30 ml以上引起较明显临床症状,或血肿在30 ml以下,但位于重要功能区,神经功能缺失严重,均可手术。微创穿刺引流术由于创伤小,操作简便、快捷,其手术适应证较开颅手术适应证更广。对于Ⅴ级患者,在向家属充分交待病情的前提下也可进行穿刺引流,有部分患者会获得意想不到的效果。
3 手术时机
高血压性脑出血的手术时机分为超早期(出血 6 h内)、早期(出血后1~2 d)及延期(出血3 d后) 手术[5]。近年来,主张早期或超早期(出血后6 h 内)手术的学者日益增多。从病理方面看,高血压性脑出血发病后20~30 min血肿开始形成, 6~7 h 后出现脑水肿、脑组织坏死,且随时间延长不断加重。若长时间等待病情稳定,许多患者在早期失去抢救机会而死亡,说明掌握最佳手术时机在手术治疗高血压性脑出血的重要性,如在6~12 h以内手术可提高疗效。微创穿刺引流术在缩短手术前时间上具有其他手术方式无法比拟的优势,从而进一步确定其在高血压脑出血治疗中的优越地位。
4 穿刺手术中应注意的问题 ①只要具备微创穿刺手术指征,尽量早期快速清除血肿。②CT定位头皮穿刺点、血肿靶点及穿刺通道距离、方向一定要准确,同时尽量避开颞浅动脉、脑膜中动脉、侧裂血管以及重要的大脑皮层功能区,尤其是多靶点穿刺时。③对形态不规则或量较大的血肿,将其分化为2~3个亚血肿单元,分别定位穿刺靶点及穿刺点,行多针、多靶点穿刺对口冲洗引流;若血肿破入脑室同时行脑室穿刺,以达到充分引流,尽快排出血肿的目的。然而,对于靶点的选择并非越多越好,靶点选择过多,则对脑组织损伤越大,原则上选择2~3个靶点。实际工作中要根据经验权衡利弊,尽量做到引流好,靶点少,创伤小。④抽吸力量要适度,首次抽出血肿的量不宜过多,达原血肿量的 50% ~70%即可,以免增加再出血的机率。⑤若血肿液化不良,应增加尿激酶次数、频率,或增加液化剂浓度。⑥密切观察引流量、液体颜色及病人临床症状,一旦发现有新鲜活动出血病情恶化,及时转开颅手术治疗。我们认为微创穿刺引流术是治疗高血压性脑出血的一种良好手术方式,具有快捷方便、疗效肯定、创伤小的优点,但不能完全代替传统的开颅手术,对血肿巨大且已出现脑疝的危重病人,只能做为一种开颅手术前的急救措施,为开颅手术准备争取时间。另外,手术治疗仅是治疗高血压性脑出血过程中的一个环节,手术前后除了注意脑部情况外,还应注意和调整全身其他脏器的功能,防治各种并发症,才能取得较好的治疗效果。