核心提示：脑室内出血（IVH） ICH患者45%发生IVH，IVH可能是原发的（出血局限于脑室内）或继发的（ICH血肿扩大所致），绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血； 尽管置入VC从理论上可以引流脑室...
脑室内出血（IVH） ICH患者45%发生IVH，IVH可能是原发的（出血局限于脑室内）或继发的（ICH血肿扩大所致），绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血；
尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单用VC效果往往不佳，因为很难保持导管通畅并持续缓慢清楚脑室内的出血。因此在治疗IVH时使用溶栓药物作为VC的辅助手段已经引起了研究人员的广泛兴趣。
动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、r-tPA，通过加快血肿清除和血块溶解，可能降低IVH的致残率和致死率。最近， CLEAR-IVH（the Clot Lysis Evaluating Accelerated Resolution of IVH）研究分别评估了52例开放剂量脑室内应用r-tPA的IVH患者，（symptomatic bleeding）出血发生率为4%，细菌性脑室炎发生率为2%，30天死亡率为17%；在作出临床推荐意见之前，这种治疗的有效性有待进一步研究确认；
一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法，如内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术；但是这些方法均缺乏充分的研究证据。
推荐意见：
尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（Ⅱb B）
血凝块清除
ICH的手术治疗
ICH 患者是否手术及手术时机仍有争议，ICH导致脑损伤的病理生理机制主要是：血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫和血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用；早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但是颅内活动性出血的患者手术风险较高。另外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。目前手术的指征是：中青年ICH患者，由于血肿交大，脑疝风险较高，不适宜保守治疗者；但是关于上述病人的推荐意见尚不确定。
根据ICH位置行开颅术
大部分关于ICH 手术治疗的随机研究都把构成ICH全部患者10%-15%的小脑出血患者排除在外；前版指南引用了一项非随机研究，这项研究表明小脑ICH血肿直径超过3cm或出现脑干受压或脑积水者手术清除血肿较内科保守治疗可取的更好的临床预后；如果血肿直径小于3cm，没有脑干受压、脑积水，内科保守治疗则会取得更好的预后。尽管关于小脑出血的随机研究尚未开展，不同治疗手段预后的差异正如前所述，同时由于临床患者的不均衡，导致相应的研究可能无法开展。单用VC取代直接清除血肿通常被认为是不够的，也是不被推荐的，尤其在出现脑池受压的患者。
STICH研究表明距皮层表面1cm以内的血肿通过发病后96小时内的手术治疗可能取得更好的临床预后，尽管这一研究的数据没有统计学差异（比值比0.69 95%可信区间 0.47-1.01），脑叶出血且GCS评分在9-12分之间的患者也倾向于通过手术来取得更好的临床预后。
由于关于手术治疗浅表的ICH的优势的研究，在调整的多因素分析中没有显示统计学差异，因此作者建议通过更多的临床研究来进一步证实这种优势。
STICH研究表明血肿距皮质表面超过1cm且GCS不超过8分的患者内科治疗较手术治疗预后更好。另一项研究纳入了108例幕上皮质下或壳核出血超过30ml的患者，结果显示手术治疗效果明显优于（发病一年后Glasgow预后评分提示更好的恢复、更轻的残疾）内科治疗，但是总体生存率相同。其他的随机研究纳入的病例太少，难以评估各组的临床预后，只涉及到深部ICH的患者，或者没有报告这些方面的结果。不建议手术清除丘脑和脑桥的血肿。
微创手术治疗ICH
鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没有其他确切的清除血肿的方法；数个研究小组开展了微创的血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来。关于这些技术的随机研究都显示在发病12-72小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。
手术时机
很重要的一点是关于早期手术的时机目前尚未达成共识。相关临床研究报告的从发病到手术的时间从4小时到96小时不等，从而使得比较不同的手术时机对预后的影响相当困难。日本开展的一项回顾性研究纳入了100例壳核出血且在发病7小时内手术（60例发病后3小时内手术）的患者，结果表明临床预后优于预期。但是，后续的关于12小时内手术的效果的随机研究得出了相反的结论；关于发病后4小时内手术的小样本研究显示再出血的风险明显增高。
发病后24、48、72、96小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后，除STICH关于皮质浅层出血的研究以及发病后12-72小时内微创技术治疗的皮质下出血的患者外，这两项研究的结论正如前文所述。
推荐意见：
对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C）（新推荐）
小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订）
不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新推荐）
脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订）
把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb B）（新推荐）
尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B）