核心提示：ICH的诊治 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成 潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量 或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14%具有口...
ICH的诊治 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量 或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。
对于口服抗凝药物治疗（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度纠正INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），但是最近，联合凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的OACs相关的出血，维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助，因为即使静脉应用维生素K，纠正INR也需要数小时；新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制；一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4，这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.
凝血酶原复合物（PCCs）是血浆来源的凝血因子提取物，最初被用于治疗IX因子缺乏，因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X，因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常；PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用，凝血因子浓度高而体积小，不会造成传染性疾病传播；尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致（往往VII因子浓度较低），多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR，多项非随机的回顾性研究和一项小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR，尽管两组患者临床预后并无显著差异；一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与单用FFP治疗OAC相关ICH，结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少；尽管两组患者临床结局无显著差异，但单用FFP的患者并发症发生率明显增高，最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险，这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据，PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者，以纠正华法林导致的凝血异常，表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。
重组的FVIIa，被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者，已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一，尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR，但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子，因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs；根据有限的证据，一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。
重组的FVIIa，已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究，一项2期随机临床研究表明ICH发生后，应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比，即可限制血肿扩大和改善临床预后，尽管血栓形成事件的发生率提高（实验组 7%，安慰剂组 2%），一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果，各组临床预后无显著性差异，尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大；尽管综合的血栓形成事件相同，应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组；作者发现在治疗组间存在不均衡，尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后，仍有待进一步研究证实，但是目前，应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH，仍缺乏研究证据支持。
关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了截然不同的结论，有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异；但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。
ICH患者血栓形成疾病风险升高，尤其是女性和非洲裔美国人（African Americans）；一项随机研究证实：间断气压动力治疗联合弹力袜应用与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率；单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成；但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效，尚未可知。两项小样本的随机研究证实：ICH后第四天或第十天给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率，也不会增加出血的风险；另一项表明：自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率，而不增加出血的风险。
推荐意见：
合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ C）。
INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（Ⅰ C）；PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（Ⅱa B）。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ C）。
尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。
曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（is considered investigational）（Ⅱb B）。
ICH患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成（Ⅰ B）。
症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb B）。