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高血压性脑出血的治疗进展

时间:2/22/2013 11:59:16 AM

  核心提示:高血压性脑出血(HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。HICH发病急,病情重,病死率高(40%~50%),病残率也较高(占生存者的50%~85%),其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。这里就HICH的治疗现状及进展予以综述。...

高血压性脑出血(HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。HICH发病急,病情重,病死率高(40%50%),病残率也较高(占生存者的50%85%),其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。现就HICH的治疗现状及进展综述如下。

一、内科治疗

1.血压处理:急性HICH患者的血压常明显升高,一部分患者血压会在几天后自动下降,另一部分患者血压会持续处于高位。除病前有高血压外,应激和颅内压升高也是脑出血急性期血压升高的原因。从理论上讲,高血压可引起血肿扩大、血肿周围水肿,增加再出血的风险。INTERACT试验是一个开放的随机对照研究,该研究提示脑出血早期降压是安全的。ATACH试验也证实脑出血患者早期快速降压是可行和安全的;但有效性尚未明确。2010AHA脑出血指南推荐:急性脑出血患者收缩压>180mmHg1mmHg=0.133kPa)或舒张压>100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物,并严密观察血压变化,每隔515min进行1次血压监测(Ⅲ级推荐,C级证据),目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐,C级证据);将急性脑出血患者的收缩压从150200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐,B级证据)。

2.血糖控制:不论有无糖尿病,入院时血糖高的HICH患者预后较差,死亡风险增加。一个危重患者的随机试验表明用胰岛素严格控制血糖可改善患者预后,但最近研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能,增加患者死亡的风险。目前还不清楚脑出血患者的高血糖合理处理方法和血糖控制的靶点,但应避免低血糖。2010AHA脑出血指南推荐监测血糖并使血糖维持在正常水平(Ⅲ级推荐.C级证据)。

3.体温控制:基底节和脑叶出血患者发热的发生率高,特别是合并脑室出血的患者。发热的脑出血患者预后差。马骏的研究表明局部亚低温治疗可减轻急性脑出血患者局部脑水肿,促进神经功能恢复,明显改善预后。

4.癫痫和抗癫痫治疗:脑出血发病后继发癫痫常发生在急性期,部分为首发症状,发生率为5%15%。一组多数患者接受了预防性抗癫痫治疗的脑出血患者,连续脑电图监测发现21%31%的患者脑电图上有癫痫发作。一个基于人群的前瞻性研究发现临床癫痫发作与神经功能恶化和病死率无关。2010AHA脑出血指南推荐有临床发作的癫痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐,A级证据);如精神状态的改变与脑损伤不成比例,有行24h脑电图监测的指征(Ⅱ级推荐,B级证据);精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者,应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐,C级证据);不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐,B级证据);卒中后23个月再次发生的癫痫样发作,按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。

5.高颅压处理:颅内高压的治疗应直接针对引起颅内高压的原因,脑出血患者引起颅内高压的原因主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。临床主要依据脑损伤指南中颅内高压的处理原则执行,强调在降低颅内压的同时要保持脑灌注压在.50-70mmHg

二、外科手术治疗

外科手术治疗的HICH手术方式、适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。

1.手术适应证:综合文献其适应证较统一的观点如下:(1)患者清醒,出血量中至大量的患者通常为皮质下、壳核出血>30ml。(2)小脑血肿>10ml,血肿直径>3cm,伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者。(3)中至大量脑叶出血,出血后保留一定程度的意识和神经功能,其后逐渐恶化,应积极手术治疗,挽救生命。(4)年轻患者。(5)微侵袭血肿清除术仅有微小损伤,适应证可适当放宽。

2.手术时机:目前多倾向于中、小量出血手术时机624h为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,要根据患者的具体情况灵活掌握。

3.手术方式:(1)大骨瓣开颅血肿清除术:目前多用于出血量大、中线移位严重、术前病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成迹象但时间较短的患者。其优点是可以在直视下清除深部血肿及脑室内积血,止血可靠;同时可去骨瓣减压,迅速解除脑组织的压迫,是目前开展最多的手术方式。其缺点是需要全身麻醉,手术创伤大、时间长,出血多,术后水肿反应重,术后易出现并发症,患者病死率较高。(2)小骨窗开颅血肿清除术:小骨窗开颅血肿清除术又称神经外科“锁孔”手术,此手术方式能根据病灶特点,设计手术入路,充分利用有限的空间,在显微外科技术下,选择较小的皮质切口,安全可靠地清除血凝块,精确显露和控制出血点,保护细小的穿通血管,从而使脑组织损伤更小。但此方法不能对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。(3)脑室穿刺钻孔外引流术、血肿溶解术:脑室穿刺适用于一些以脑室内出血为主或血肿破人脑室的危重患者,可在选择其他手术之前,先行脑室穿刺,降低颅内压,争取抢救时间。根据情况选择单侧或双侧外引流,可同时应用溶栓药物进行血肿腔内注射,以利于术后引流。脑室穿刺的优点是手术时间短,在局部麻醉下进行,能降低颅内压,可持续引流脑室血肿,减轻血肿对脑组织压迫,方法简单易行;其缺点是脑室外引流清除血肿不彻底,不能有效止血。(4)微创血肿碎吸术:利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和溶栓药物对颅内血肿进行抽吸、液化、引流,以达到清除血肿的目的。这种方法简单快捷,可快速建立清除血肿的硬通道且固定于颅骨上,稳定性和密闭性均较好,冲洗针射出的液流呈雾状,使液体作用于血凝块的面积大,易于液化。但其不足是不能直视下操作,清除血肿不彻底,不能有效止血,引流管径小,穿刺定位欠准确。近年来软通道穿刺引流技术也得到推广应用。(5CT导向或立体定向血肿置管引流术:1978年首次报道应用立体定向技术次全排空颅内血肿,此方法是一项微创血肿清除术,借助CTMRI引导,可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心,除单纯抽吸外,还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除,或应用溶栓药物进行血肿腔内注射,以利于术后引流。是一种定位准确,创伤较小,方便快捷,安全有效的微侵袭治疗方法。(6B超引导下血肿清除术:介人性B超引导下血肿清除术具有骨窗小,操作准确精细,对脑内重要功能区小血肿或丘脑小血肿也能准确穿刺抽吸的优点。(7)神经内镜辅助血肿清除术:此方法操作在内镜下进行,内镜可提供良好的照明和清晰放大的图像,使术者能清楚观察并清除血肿和止血,与内镜配套的激光技术,为血肿清除后的止血提供了方便,且可保留微骨窗开颅的优点,损伤更小,更易于控制深部出血和保护血肿壁,能达到对侧壁出血妥善止血的目的。

三、中医学研究

1.活血化瘀法的应用:既往祖国医学将脑出血急性期仅定位于中风的闭证、脱证,随着中西医学的互相渗透,明确了脑出血是颅内脑实质的出血,结合中医理论,众多学者从血瘀证角度对脑出血进行了临床探讨。目前,关于脑出血早期大剂量使用活血化瘀药物是否安全,有两种不同观点。刘风华等认为,急性脑出血早期应用活血化瘀药物,可明显降低患者病死率和致残率。但也有学者认为,对脑出血超早期用活血化瘀药物治疗应持慎重态度。

2.通腑泄热法的应用:脑出血虽瘀在脑,但可影响肺、胃、肠等脏腑,致热瘀交结,表现为瘀热内闭之证。陆彦春等认为,脑出血急性期侧重标实证为主,此时使用通腑泄热法可攻逐痰浊瘀血,疏通腑气,排除毒物,起到“釜底抽薪”的效果,并有降颅内压、消血肿之功。

3.痰瘀同治法的应用:罗列波应用祛瘀化痰通脉汤治疗脑出血的临床研究表明,痰瘀同治法对于促进患者康复,降低致死率和致残率有良好效果,总有效率达82.1%

四、展望

HICH是中老年人常见的一种神经系统疾病,致残率和病死率较高。一旦发生脑出血,应及时送到医院,通过目前先进的成像技术确定患者是否还在出血,采用控制血压等措施减少血肿增大,及时手术解除血肿对脑组织的损伤,控制所有可能加重临床症状的因素,促进患者康复。目前仍没有针对脑出血的有效干预措施,加强临床治疗研究任重而道远。

作者:王小卫 等 来源:中国医师进修杂志
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