高血压性脑出血是脑血管疾病常见病之一。发病前无先兆症状,多在情绪紧张、兴奋、排便用力或气候变化剧烈时起病突然,往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。入院后需在积极治疗的基础上,采取有效的病情动态观察及护理可以及时发现病情变化, 争取抢救的时机和减少并发症的发生,这对高血压脑出血患者的预后有着积极的影响。笔者总结高血压性脑出血急性期临床观察重点及护理措施报告如下。
一 常规监测与护理
1 入住病区重症监护室 连接多功能监护仪、连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度(SpO2) 等生命体征的变化,每0. 5~2 h测量、记录1次,每4 小时测量体温,观察体温变化规律。
2 观察排泄物颜色、性质、量 记录24 h出入量小便失禁者留置尿管,每日会阴护理2次,定时翻身、拍背,按摩肢体。
3 绝对卧床休息 尽量减少搬动,将床头抬高 15°~30°以利静脉回流,减轻脑水肿,保持呼吸道通畅,意识障碍者头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物, 给予氧气吸入2 L/min。
4 饮食护理 低脂、低盐、易消化、营养丰富的流质半流,昏迷病人早期置入胃管鼻饲流质,口腔护理2次/d。
二 脑功能观察与护理
意识状态和瞳孔的变化是判断脑出血病情预后的重要指标,急性期应严密观察,每0. 5~2小时观察评估1次GCS评分值的下降和两侧瞳孔大小不等、光反射灵敏情况,如昏迷病人、昏迷程度逐渐加重或转清醒过程中昏迷突然加重应警惕再出血的可能[1]。本组2例脑叶出血破入脑室患者由嗜睡逐渐转入昏迷、双侧瞳孔不等大、光反射迟钝,立即报告医生判断为脑疝形成转神经外科治疗，及时应用脱水剂,症状改善,控制病情发展。
三 心肺功能观察及护理
1 急性期24 h动态心电监护 观察心率、心律及ECG的图像的变化,是监测心功能重要手段,在护理中掌握每日输液量,控制输液速度,防止心脏负荷过重,对甘露醇用量每次不超过125 m,l速度不超过 120滴/min,避免兴奋、激动等外界因素刺激,软化大便,排便通畅,防止心衰的发生。
2 密切观察呼吸的频率、节律及深浅度 护士定时听诊双肺呼吸音,当闻及痰鸣音时,及时给予排痰护理。连续监测SpO2的变化有实际的意义, SpO2<90%时机器报警,护士立即寻找原因,排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢复正常,定期监测血气分析。本组2例患者SpO2<70%,动脉血氧分压< 75 mmol/L出现呼吸急促,两肺闻及干湿口罗音,痰液粘稠,报告医生实施气管切开,保持呼吸道通畅,纠正低氧血症。
四 急性肾功能衰竭的观察及护理
临床资料表明:脑出血比脑梗死更易发生肾功能衰竭,脱水剂甘露醇药物如果应用不当,也可引起肾中毒。为了减少甘露醇对肾功能的损害,临床已将甘露醇单剂量减半应用即125 m,l应用次数改为每12小时1次,滴速以10 ml/min为宜,间隔时间应用甘油氢化钠或甘油果糖交替输入,减少甘露醇用量以防止急性肾功能损害,用药期间,护士要加强肾功能监测,每日记录尿量颜色,尿常规,并记录24 h出入量,如出现少尿、无尿、血尿应及时停用,定期监测肌酐、尿素氮是反映肾功能的各项指标。本组有2例患者尿常规结果红细胞+3,肌酐、尿素氮增高,每日尿量≤200 m,l停止使用甘露醇,经血液透析治疗后好转。
五 应激性溃疡的观察及护理
脑出血部位靠近丘脑或脑干区域者,或年龄超过55岁,既往有过慢性胃炎病史均是发生应激性溃疡高危患者,重点观察患者腹胀、腹痛、呃逆及呕吐咖啡样胃内容物,观察大便颜色、性状,昏迷病人早期置入胃管,监测胃液性状,有条件最好每日监测胃液pH值,当pH值在2以下时则为将发生应激性溃疡的先兆,对呕吐咖啡样胃内容物或黑便时要记录量、色、性状及出血时间, 定期作隐血试验,同时要观察生命体征变化。加强饮食护理对预防应激性溃疡至关重要,早期肠内营养米汤面糊、牛奶有利于中和胃酸,忌刺激性食物、药物,以保护胃黏膜,可以预防应激性溃疡的发生。