首都医科大学附属北京天坛医院主任医师 于东明
头痛是一种主观感受，通常是指眉弓、耳廓及枕骨隆突连线以上部位的不适，为临床医生最常遇到的主诉之一。头痛的病因较为复杂，发病机制至今尚不完全清楚。头痛的诊断，尤其是对急性头痛患者的诊断，应先根据生命体征和意识状态进行风险评估，然后，依据病史和体检线索，判断可能的病因和病变部位，再经必要的实验室检查予以证实。
全面了解病史非常重要
某些疾病单纯依靠病史即可做出诊断。病史采集应有8项内容。1.时间，如是否急性发病、病程、发作持续时间。2.部位，整个头部还是局部。3.性质，是胀痛、钝痛、锐痛、跳痛还是隐痛。4.程度，可否忍受，是否影响生活和工作。5.了解发作规律和影响因素、诱发因素，头痛与体位和咳嗽的关系，加重或减轻的因素。6.伴随症状，如恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、失语、瘫痪、晕厥等。7.既往疾病，是否存在全身性疾病和眼、耳、鼻、口腔疾病。8.治疗情况，是否接受过治疗，有无效果。
体格检查重点在生命体征和神经系统检查上，同时应进行眼、耳、鼻和口腔科检查。突发剧烈头痛伴有意识障碍、呼吸循环不稳定、瞳孔变化、喷射样呕吐和抽搐的患者，提示病情危急，需要紧急处理。
颅内病变可根据CT判断
依据病史、体检和神经影像检查结果，可将常见的头痛病因进行初步分类。其中， 颅内病变导致头痛的诊断要点如下。
1.CT有特异征象的颅内病变
脑实质出血 脑出血通常伴有剧烈头痛，但一般以意识和肢体运动障碍就诊。男性多见，可发生于青壮年和老年，既往多有高血压病史，起病急，病情进展迅速，存在神经功能缺损体征。
蛛网膜下腔出血 常在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐，可以有脑膜刺激征，但无发热。通常缺少神经功能缺损体征。大量出血形成脑疝时，出现昏迷和循环呼吸衰竭。腰穿可见血性脑脊液。
脑梗死 多见于老年，常伴有眩晕、黑矇、复视、口面麻木、肢体无力等症状。既往存在动脉硬化、糖尿病、冠心病等基础疾病。神经系统查体存在定位体征，病理征阳性。
颅内占位 慢性头痛进行性加重，因占位效应，导致颅内压增高，因而疼痛常为全头部胀痛，咳嗽、用力后加重，伴有呕吐、视力障碍，可出现精神症状和癫痫发作。
2.CT缺乏特异征象的颅内病变
颅内感染 之前常有上呼吸道感染病史，起病急骤，高热，血白细胞计数升高，意识障碍，脑膜刺激征阳性，脑脊液检查阳性。
头痛型癫痫 多见于青少年及儿童，头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，持续数秒至数十分钟，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕等植物神经紊乱症状。发作时脑电图检查可见棘波，部分有癫痫家族史或外伤、引产史，止痛药无效，抗癫痫药物可控制发作。
高血压脑病 既往有高血压病史，部分患者有精神刺激、停用降压药、应激等诱因。患者突发剧烈头痛，血压骤然升高，舒张压在130mmHg以上，出现面色苍白、心动过速、大汗等交感兴奋症状，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出。
颅外病变和功能性头痛别忽视
功能性头痛：偏头痛，是反复发作的头部剧痛，多始于青春期，女性多见并与月经周期有关，可自行或用药后缓解。丛集性头痛，表现为周期性头痛，男性多见，伴有血压升高、心动过缓、痛侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕等症状。其发作似成群而来，以反复的密集发作为特点。紧张性头痛，因头颈部肌肉持久收缩所至，青壮年多见，特点是持续存在的轻至中度的压迫样、紧箍样疼痛，常伴有肩背部肌肉酸胀，症状时轻时重。神经症， 神经衰弱、抑郁症、癔病患者常有头痛主诉，症状较多，程度与体检和实验室检查不符。在除外各种可能的器质性疾病后，方可成立诊断。
颅外病变：包括鼻部疾病、青光眼、急性中耳炎、全身性疾患等，诊断时也不要忽视。