首都医科大学附属北京天坛医院主任医师 于东明
头痛是一种主观感受,通常是指眉弓、耳廓及枕骨隆突连线以上部位的不适,为临床医生最常遇到的主诉之一。头痛的病因较为复杂,发病机制至今尚不完全清楚。头痛的诊断,尤其是对急性头痛患者的诊断,应先根据生命体征和意识状态进行风险评估,然后,依据病史和体检线索,判断可能的病因和病变部位,再经必要的实验室检查予以证实。
全面了解病史非常重要
某些疾病单纯依靠病史即可做出诊断。病史采集应有8项内容。1.时间,如是否急性发病、病程、发作持续时间。2.部位,整个头部还是局部。3.性质,是胀痛、钝痛、锐痛、跳痛还是隐痛。4.程度,可否忍受,是否影响生活和工作。5.了解发作规律和影响因素、诱发因素,头痛与体位和咳嗽的关系,加重或减轻的因素。6.伴随症状,如恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、失语、瘫痪、晕厥等。7.既往疾病,是否存在全身性疾病和眼、耳、鼻、口腔疾病。8.治疗情况,是否接受过治疗,有无效果。
体格检查重点在生命体征和神经系统检查上,同时应进行眼、耳、鼻和口腔科检查。突发剧烈头痛伴有意识障碍、呼吸循环不稳定、瞳孔变化、喷射样呕吐和抽搐的患者,提示病情危急,需要紧急处理。
颅内病变可根据CT判断
依据病史、体检和神经影像检查结果,可将常见的头痛病因进行初步分类。其中, 颅内病变导致头痛的诊断要点如下。
1.CT有特异征象的颅内病变
脑实质出血 脑出血通常伴有剧烈头痛,但一般以意识和肢体运动障碍就诊。男性多见,可发生于青壮年和老年,既往多有高血压病史,起病急,病情进展迅速,存在神经功能缺损体征。
蛛网膜下腔出血 常在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐,可以有脑膜刺激征,但无发热。通常缺少神经功能缺损体征。大量出血形成脑疝时,出现昏迷和循环呼吸衰竭。腰穿可见血性脑脊液。
脑梗死 多见于老年,常伴有眩晕、黑矇、复视、口面麻木、肢体无力等症状。既往存在动脉硬化、糖尿病、冠心病等基础疾病。神经系统查体存在定位体征,病理征阳性。
颅内占位 慢性头痛进行性加重,因占位效应,导致颅内压增高,因而疼痛常为全头部胀痛,咳嗽、用力后加重,伴有呕吐、视力障碍,可出现精神症状和癫痫发作。
2.CT缺乏特异征象的颅内病变
颅内感染 之前常有上呼吸道感染病史,起病急骤,高热,血白细胞计数升高,意识障碍,脑膜刺激征阳性,脑脊液检查阳性。
头痛型癫痫 多见于青少年及儿童,头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛,发作和终止均较突然,持续数秒至数十分钟,发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕等植物神经紊乱症状。发作时脑电图检查可见棘波,部分有癫痫家族史或外伤、引产史,止痛药无效,抗癫痫药物可控制发作。
高血压脑病 既往有高血压病史,部分患者有精神刺激、停用降压药、应激等诱因。患者突发剧烈头痛,血压骤然升高,舒张压在130mmHg以上,出现面色苍白、心动过速、大汗等交感兴奋症状,眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出。
颅外病变和功能性头痛别忽视
功能性头痛:偏头痛,是反复发作的头部剧痛,多始于青春期,女性多见并与月经周期有关,可自行或用药后缓解。丛集性头痛,表现为周期性头痛,男性多见,伴有血压升高、心动过缓、痛侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕等症状。其发作似成群而来,以反复的密集发作为特点。紧张性头痛,因头颈部肌肉持久收缩所至,青壮年多见,特点是持续存在的轻至中度的压迫样、紧箍样疼痛,常伴有肩背部肌肉酸胀,症状时轻时重。神经症, 神经衰弱、抑郁症、癔病患者常有头痛主诉,症状较多,程度与体检和实验室检查不符。在除外各种可能的器质性疾病后,方可成立诊断。
颅外病变:包括鼻部疾病、青光眼、急性中耳炎、全身性疾患等,诊断时也不要忽视。