血压控制到多少才理想
特邀专家 王拥军 北京天坛医院副院长、神经内科主任、北京市脑血管病抢救治疗中心主任
杨新春 北京朝阳医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长
温绍君 北京安贞医院高血压研究室、国家药物临床试验机构Ⅰ期临床实验室主任、老年心内科研究员
张 茁 北京安贞医院神经内科教授、主任医师
丁文惠 北京大学第一医院心内科教授、主任医师
我们本期约请5位相关科室专家，共同就高血压的治疗进行讨论，目的是从不同学科角度出发，探讨将血压控制在什么水平才是最理想的血压，力求能够更全面地为患者提供高血压合理治疗的建议。
如果您是一名高血压患者，看了以下5位专家的文章，您将清楚地了解到，如果要预防脑血栓、脑出血、心律失常、心梗和心衰，您应该将血压控制到多少。
预防脑出血 血压120/80最理想
王拥军
王大爷今年71岁了，眼不花，耳不聋，面色红润，平时喜欢下象棋、看电视，还时常做做家务，晚年生活过得很惬意。但是，一月前他突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐、右侧肢体瘫痪等症状，家人紧急通过“120”送他到医院，一查是脑出血。虽经医院的积极抢救及治疗，但仍遗留右侧肢体活动不灵等后遗症，生活不能自理。医生追问病史得知，王大爷已经有15年的高血压了，虽然一直服用降压药物，但却很少监测，血压控制如何也不清楚。医生说，正是由于王大爷平时对血压控制不重视，导致了脑出血的发生。
脑出血又叫出血性卒中或脑溢血，是指脑内血管突然发生破裂，迅速形成局部血肿，挤压周围脑组织，产生相应的临床症状或体征。全国每年发生脑出血约50万人。脑出血的病因有多种，但高血压是最常见的病因，约占整个脑出血的70%以上。长期的高血压易导致脑的小动脉硬化，血管壁结构发生变化，形成微小动脉瘤。当过度用力或情绪变化时可引起血压骤然升高，即可造成脑内小血管破裂发生脑出血。
血压越高，患脑出血的风险越大。要减少脑出血的发生，控制高血压很关键。
那么，在脑出血的预防中，血压应控制在多少才合适呢？一般情况下，血压应控制在140/90mmHg以下，如能把血压控制在120/80mmHg以下则最理想。
老年人由于动脉硬化，血管弹性小，血压易波动。在一天当中的不同时刻，血压可能不一样。这就要求高血压患者要勤测血压，使24小时内血压的波峰和波谷接近。尤其在刚开始服用降血压药，或者更换降压药时，更应该加强血压的监测。有的老年人每天一次口服心痛定等短效降压药，服药半小时测血压都在120/80mmHg，认为血压就控制好了。殊不知，这种药物的作用时间短，药效降低后血压可能已超过140/80mmHg，但如果患者疏于监测，则不能发现血压的波动。高血压患者应选用长效降压药物，并加强血压监测，保证血压在不同时刻都相对平稳，这样才能有效预防脑出血的发生。
研究显示，超过六成的老年患者存在擅自减药或停药的情况。擅自减药或停药，不仅不利于血压的控制，而且还容易引起血压反弹，发生脑出血危险。高血压患者在一旦确诊并开始服药后，就必须长期坚持按医嘱服用降压药。降非有医生的指导，勿擅自减药或停药。
减肥、多吃水果蔬菜、低盐低脂饮食、规律的有氧运动和减少酒精摄入都有利于血压的控制。另外，保持乐观情绪，避免剧烈咳嗽、用力大便等，也可防止血压急骤升高，减少脑出血等意外情况的发生。
新发脑血栓 过度降压有害
张 茁
缺血性脑卒中又称脑梗死或脑血栓。我国是脑卒中发病大国，每年有150万~200万新发脑卒中患者。而高血压病是脑卒中最重要的危险因素，因此很好地控制血压是减少脑卒中发生的关键。缺血性脑卒中的血压控制标准，在不同情况下是不一样的。
未发生脑血栓
在没有其他危险因素的情况下，患者应将血压控制在140/90mmHg以下，当然控制在120/80mmHg最理想。大量的研究和经验证明，严格把血压控制在标准范围内，可以明显减少脑卒中的发生或再发。
脑血栓急性期
刚发生脑血栓的1~2周，血压应如何控制，目前尚有争议。但多数研究结果认为，过度降压是有害的。此时应将血压维持在一个相对较高的水平如180~200/100~110mmHg，这样对缺血性脑卒中周边部位血液循环的改善可能有帮助，进而减少脑梗死范围。缺血性脑卒中急性期过后仍然需要把血压控制在正常范围。
目前在脑梗死的防治中仍存在一些误区：
1.一些高血压患者服用降压药物后，一旦血压正常就停药，使血压又增高，这种反复的血压波动十分有害。
2.使用保健品代替降压药，高血压长期得不到有效控制，对心、脑、肾、血管等器官造成很大危害。
3.为了防止脑梗死的再次发生，不坚持对高血压、高血脂、高血糖、肥胖等危险因素进行有效控制，而是采取定期输液，所谓“三个月、半年通一通”的方法是没有科学依据的，必须予以纠正。
4.一些高血压患者突然出现视物不清、说话不利、口眼歪斜、半身麻木、半身无力等症状，但很快自行恢复。反复出现上述症状，却不尽快就诊，认为一定还会自行恢复。这种情况是短暂脑缺血发作（TIA），很可能是缺血性脑卒中的先兆，必须尽快就诊。
5.防治脑梗死必须采用抗血小板治疗。一级预防可以选用小剂量阿司匹林，二级预防可以选择小剂量阿司匹林或氯比格雷。
总之，高血压患者除在缺血性脑梗死急性期需要维持较高的血压以外，均要积极控制血压；同时要对高脂血症、糖尿病等危险因素进行治疗，并改变不良的生活方式。
高血压合并冠心病 降压要缓慢
温绍君
冠心病是高血压患者最常见的并发症。研究发现，当患者的血压水平在115/75mmHg~185/115mmHg的范围内时，收缩压每增加20mmHg（或舒张压每增加10mmHg），严重冠心病事件的发生率可增加一倍。因此，高血压患者进行适当的抗高血压治疗十分必要，这可使心血管事件的发生风险大大降低。
当高血压患者还未发生冠心病时的预防称为冠心病一级预防。既有高血压又发生过冠心病，为了预防再次发生急性冠脉事件，而采取的预防措施称为冠心病的二级预防。冠心病包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、ST段抬高性急性心肌梗死和非ST段抬高性急性心肌梗死。对于不同类型的冠心病患者，选择降压药物的种类和降压目标是不一样的。
有高血压但未发生冠心病
这类患者一般应将血压控制在140/90mmHg以下，如果患者同时合并其他冠心病的高危因素，如糖尿病、慢性肾病等，最好将血压控制到130/80mmHg。患者可在医生指导下选用任何一种有效的降压药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果患者的收缩压水平高于160mmHg或舒张压高于110mmHg，常需联合应用两种或两种以上的降压药物。
有高血压且发生过冠心病
这类患者进行降压治疗的主要目的是为了预防猝死、心肌梗死的再次发生和脑卒中，以及减少心肌缺血发生的次数，最好能将血压控制在130/80mmHg。对于慢性稳定性心绞痛患者和合并心力衰竭的患者，可将血压控制在120/80mmHg。要注意缓慢降低血压水平，且舒张压最好不要低于60mmHg。通常需联合使用两种或两种以上的药物，一般推荐联合使用β受体阻滞剂和ACEI或ARB类药物，但需要强调的是一定要由专业医生来指导用药。
高血压患者为预防冠心病应注意：
1.所有患者在服药的基础上，都要进行适当的生活方式调整，包括限盐、戒烟、限制饮酒、饮食调整、适度运动、控制体重等。
2.控制血脂。抗血小板治疗（小剂量阿司匹林、氯吡格雷等）在冠心病的一级预防和二级预防中与抗高血压治疗同样重要。
3.坚持服药。高血压是一种需要长期治疗的慢性病，绝大多数患者需要长期甚至终身服药，间歇服药或者频繁换药会造成血压波动加剧，反而会增加心肌梗死和脑卒中的发生率。
4.高血压合并冠心病者要缓慢降压。由于高血压患者特别是老年患者的心脑血管都有不同程度的硬化，血管腔相应变细，血流减少，一般主张选用小剂量、较缓和的降压药，并在1周内每日观察药后血压变化的情况，最终选择一个最佳有效的维持量。老年人降压不是越快越好，也不是越低越好。有不少高血压患者对较高的血压已经适应，突然降得过低反而会引起不适，出现一些不良的症状，导致重要脏器缺血和体位性低血压，更容易发生心肌梗死。因此，老年患者最好不要急于降低血压水平，一般主张选用长效药，使血压缓慢降至适宜水平。
5.高血压合并冠心病的患者的舒张压不宜降得过低，最好不要低于60mmHg，过度降低舒张压可能因为心脏灌注不足而导致心肌梗死。
6.定期监测血压水平，定期到心血管专科门诊复查，由医生根据患者的血压水平、心脏情况等多方面因素对病情进行综合评价，选择和调整用药的剂量和种类。
预防心律失常 需积极降压
杨新春
65岁的王大妈患有高血压已经多年了，早些年没有引起重视，最近两年知道了一些高血压的害处后，一直吃利尿剂把血压控制在正常范围。可是近半年来她总感觉心慌，还有心脏停跳的感觉，自己测血压每次都在130/80mmHg左右，也就没在意。大年三十这一天，王大妈正在为全家人张罗年夜饭，忽然觉得心慌、胸闷、头晕眼花，躺下休息了十几分钟也不见好，家人赶紧叫来“120”急救车把她送到医院。
医生经过认真询问和体检，发现王大妈血压140/80mmHg，血钾3.2mmol/L，做了心电图检查结果是快速房颤。医生说王大妈这次犯病主要是高血压引发的心律失常。可为什么王大妈近两年血压一直控制很好，还会引起心律失常呢？
临床上高血压患者并发心律失常的发生率高达5％～15％，高于同年龄的正常血压者。心律失常类型多种多样，轻的是室性早搏、房性早搏，严重者可发生各种心动过速甚至心源性猝死。血压快速升高可诱发心律失常，这种心律失常可随着血压降低而减少或消除。高血压导致心律失常的原因是多方面的，影响因素主要有高血压持续时间、收缩压与舒张压水平、年龄、心肌肥厚程度、左心室舒张末容积、血钾水平以及合并心力衰竭等。高血压患者合并心律失常在白天较晚上多，尤其6~12时最多。
在高血压早期或轻、中度高血压时，心律失常多为功能性的。如果高血压治疗不及时或控制不理想，长期高血压会导致左心室肥厚、心肌组织纤维化、左心房扩大，使心肌处于相对缺血、缺氧状态，心肌的舒张功能下降，从而诱发心律失常。到高血压晚期，心脏因长期维持高血压需要更多的做工，使心脏逐渐增大，最后发生心力衰竭，伴随心力衰竭的发生和加重，都可产生各种心律失常。
王大妈早期对高血压并未引起足够重视，近两年才口服药物治疗，长期的高血压已经对心脏产生损害。另外，王大妈长期使用利尿剂治疗高血压，没有注意监测血液中的电解质，导致细胞内各种离子成分发生异常，尤其是血钾，使心肌细胞稳定性失调而诱发心律失常。
高血压合并心律失常会给患者带来更多的不利。快速心室率的房性心律失常可使心功能迅速减退，导致心力衰竭发生；严重室性心律失常可导致心绞痛、短暂性脑缺血发作或脑卒中；长期严重的高血压产生的严重心肌肥厚或冠心病，有时甚至可发生猝死。
对于高血压患者，控制血压、降压达标是最重要、最基本的治疗，血压的有效控制可预防心律失常。对于没有并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者或合并心律失常的患者，应较迅速地控制血压，使血压达标。
普通的高血压患者应将血压严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低至130/80mmHg以下。合并糖尿病和高危/极高危以及脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿等患者的血压则应降至130/80mmHg以下。对高血压患者应在出现明显的心血管及其他脏器损害之前予以降压治疗。此时降压达标更容易，并且可预防高血压并发症。老年人、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用了联合药物治疗，将血压控制在140mmHg或130mmHg以下通常很困难，因此对这些患者应进行强化降压治疗。
防治心衰 血压应降至130/80
丁文惠
张大妈不知为什么近几天一走路就觉得气短。一天夜里她在睡眠中突然憋醒，开始气喘，不能平卧，含了速效救心丸也不管用，家人赶紧叫“120”急救车送她到医院。医生说张大妈心力衰竭了。经医生及时治疗，张大妈总算呼吸通畅，也不喘了。
医生问张大妈平时有什么病，张大妈说没什么病，就是血压高点儿，十来年了，没啥感觉，也就没吃药。医生给张大妈做了心电图和超声心动图检查发现，高血压已经引起了心肌肥厚，也就是患上了高血压性心脏病。医生说要是早治疗高血压，就可以避免心力衰竭的发生了。张大妈问医生高血压怎么会引起心力衰竭，有什么危险，什么降压药最好，血压降到多少就不得心力衰竭，医生给张大妈做了一一解答：
心脏收缩将血液泵到主动脉并分布到全身脏器，需要克服遇到的血管阻力（即血压）。高血压患者的心脏收缩时把血液泵到主动脉，要比血压正常者受到的阻力大，需要花更大的力气。因此，在长期高血压的情况下，左心室心肌就会逐渐肥大。日积月累，肥大的心肌不仅需要消耗更多的能量，而且可引起心肌纤维化，使得左心室壁僵硬度增加，严重影响左心室的舒张功能。
与此同时，高血压本身也可加重血管硬化、狭窄，加上高血压患者常合并冠心病，更可加重冠状动脉狭窄，使心肌缺血缺氧更为明显，导致早期发生左室肥厚、舒张性心力衰竭，进而心脏扩大，出现收缩性心力衰竭，这是高血压最严重的并发症。有人提出，高血压（无论是收缩压还是舒张压的升高）是心力衰竭的最主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。积极治疗高血压，对防止心力衰竭的发生、发展具有重要意义。
早发现、早治疗是预防由高血压引起心力衰竭的关键。心室肥厚是高血压损害心脏的主要早期表现。高血压病人应定期进行心电图、超声心动图检查，以利于心衰的早期诊治。体重超重、摄盐过多、饮酒过量、缺乏运动以及合并血脂异常、糖尿病等可使高血压的发病危险大大增加。因此，坚持科学健康的生活方式，如戒烟，减轻体重，将每日的食盐摄入量限制在6克以下，增加有氧运动，调节心理平衡和缓解环境压力等，可大大减少高血压的发病率，从而降低心力衰竭和其他心脑血管疾病的发生。在坚持健康生活方式的前提下，在医生指导下合理应用抗高血压药，可使98%以上的高血压病人的血压水平得到良好和长期的控制。
高血压是一种慢性病，需要长期服用药物。选择适合自己的降压药物，换言之寻找适合自己的“好药”就显得格外重要。对于高血压合并心力衰竭的患者应优选既能控制血压，又能治疗心力衰竭的药物，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂，而应避免使用具有心脏抑制作用的大多数钙通道阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂也适合于合并冠心病或糖尿病的患者。
血压降到多少才能预防心力衰竭的发生发展呢？对于一般高血压患者应降至130/80mmHg；对于合并糖尿病的高血压患者降压治疗应更为严格，应在130/80mmHg以下；合并高血压的左心室射血分数正常的舒张性心力衰竭患者，或左心室射血分数异常但无心力衰竭症状的无症状性心力衰竭患者，血压应降得更低些，以减轻心脏收缩所受到的阻力负荷，但收缩压（高压）不应低于115~120mmHg，舒张压（低压）不应低于70~75mmHg。适当的舒张压决定有效的心肌供血，如果血压过低，特别是舒张压过低，就会影响心肌血液灌注，导致心肌缺血。
小 结
抗高血压治疗的主要目的除了降低血压外，更重要的是靶器官的保护，最终降低心脑血管疾病的发生率和死亡率。为了达到这个目的，在高血压的治疗过程中需遵循以下原则：
一、个体化治疗。由于高血压患者合并不同的心脑血管疾病，其治疗方案是有很大区别的。因此，患者要由专业医生根据每位患者的不同情况，对病情进行综合分析，在《高血压防治指南》的基础上，制订适合该患者的治疗方案。
二、小剂量开始用药，缓慢平稳降压。老年人和合并心脑血管疾病的患者推荐使用一天服用一次的长效制剂。
三、定期监测血压水平，重视降压药物的不良反应。
四、病情复杂患者可考虑小剂量联合用药。 （感谢温绍君主任在组稿过程中给予的大力支持）